Diabetul zaharat și sarcina. Riscuri materno-fetale

Diabetul zaharat gestațional (DZG) este cel care apare în timpul sarcinii și care poate dispărea postpartum.  Nu este o regulă fixă, întrucât DZG poate să se complice. De reținut faptul că femeii însărcinate căreia i se diagnostichează această boală trebuie să nu fi avut niciodată înainte de sarcină diabet zaharat, în caz contrar viitoarea mamă nu poate fi încadrată la această patologie.

Sarcina asociată cu diabet zaharat se încadrează în categoria de sarcină cu risc crescut, necesitând o atenție specială din cauza complicațiilor ce pot apărea pe parcursul gestației, acestea afectând deopotrivă mama și fătul.

Diabetul zaharat este, probabil, cea mai răspândită boală cronică netransmisibilă și, cu siguranță, cea mai frecventă patologie endocrină. Afectează metabolismul glucidelor și se manifestă prin incapacitatea pancreasului (glanda endocrină) de a secreta suficientă insulină care să metabolizeze glucoza din sânge. Pe buletinele de analize ale pacienților se transcrie prin glicemii mari, iar cantitatea crescută de zahăr din sânge afectează organismul în mod acut la valori foarte mari. Poate afecta în mod cronic organe țintă precum inima,nervii, vasele de sânge, ochii și rinichii.

Principalii factori de risc

Diabetul zaharat gestațional este fracțiunea particulară a bolii care se manifestă în timpul sarcinii din cauza rezistenței crescute la insulina rezultată din secreția hormonilor antagoniști secretați de placentă. După cum spuneam, boala poate să “dispară” imediat postpartum când dispare acțiunea hormonilor de origine placentară și glicemiile pacientei se normalizează. Există însă și posibilitatea complicației afecțiunii. Astfel, dintre femeile cu diabet zaharat gestațional, 20-40% vor dezvolta diabet zaharat de tip II, iar 60-70% vor dezvolta din nou diabet zaharat gestațional la o sarciană viitoare.

Înainte de descoperirea insulinei (singurul tratament acceptat în cazul DZG) și folosirea ei, riscul de moarte fetală și neonatală atingea 65%, în conditiile în care, la ora actuală, la gravidele cu DZG, cu glicemii bine controlate sub tratament cu insulină, riscul de moarte fetală este egal cu acela al feților din sarcinile cu mame nediabetice.

Există o serie de factori de risc pentru diabetul zaharat asociat sarcinii, factori ce trebuie cunoscuți de către medicul obstetrician care urmărește o astfel de sarcină pentru a putea diagnostica și preveni din timp efectele uneori dezastruase ale bolii.

Dintre cei mai importanți factori de risc asociați DZG amintim:

• vârsta mamei este peste 35 de ani
• obezitate anterioară sarcinii
• fumatul
• rude de gradul I sau II cu diabet zaharat de tip I sau II
• DZG la o sarcină anterioară
• cel puțin un făt născut cu o greutate de peste 4.000 g în antecedente
• apartenența la un grup etnic cu risc crescut (hispanici, asiatici)

La gravidele cu factori de risc pentru DZG se recomandă efectuarea testului de toleranță la gluzoca orală (TTGO) între săptămânile 24-28 de sarcină, iar dacă rezultatul acestui test este pozitiv, femeia este încadrată în categoria de sarcină cu risc cu diabet asociat și va dispune de investigații suplimentare și îngrijiri speciale (dietă sau tratament de specialitate dacă se consideră necesar).

Riscuri materno-fetale în DZ asociat sarcinii :

A. Pâna în 28 de săptămâni de gestație:

• risc crescut de avort (cel mai frecvent după moartea fătului)
• disgravidie cu frecvență și severitate mai mare
• tendința la infecții rebele la tratament (în special, infecții de tract urinar)
• risc de malformații congenitale datorate hiperglicemiei: DTN, spina bifidă, cardiace, agenezie sacrală, hemivertebre.

Riscul de malformații fetale este mai mare la pacientele cu diabet zaharat preexistent sarcinii necontrolat. Astfel, hemoglobina glicozilată ( trimestru I) < 6 derivații standard se asociază cu risc malformativ de 3%,  în timp ce hemoglobina glicozilată > 12 derivații standard se asociază cu risc malformativ de peste 35%.

B. Perioada 28-40 de săptămâni de gestație:

• polihidramnios (cantitate crescută de lichid amniotic) datorită presiunii osmotice crescute din LA prin prezența cantității mari de glucoză din acesta
• macrosomie fetală ( făt cu greutate egală sau mai mare de 4.000g). Hiperglicemia maternă, hiperglicemie fetală, activare pancreas fetal
• hiperinsulinemie fetală – efecte lipogenice și de stimulare a anabolismului protidic
• hipertensiune arterială asociată sarcinii cu forme severe până la eclampsie
• suferința fetală care poate culmina cu moarte fetală intrauterină și are drept cauze probabile cetoacidoza, preeclampsia, modificări vasculare, insuficiența placentară, glicemii necontrolate.

S-au consemnat morți fetale in utero la mai puțin de 24 de ore după ultima monitorizare fetală în limite normale (morți subite).

C. În travaliu:

• frecvența crescută a prezentațiilor distocice (datorită cantității mari de lichid amniotic și a greutății fetale mari)
• risc de fractură de claviculă sau de paralizie de plex brahial datorate macrosomiei
• trumatism sever asupra filierei pelvi-genitale cu lacerații importante
• tulburări de contractilitate și de retractilitate uterină

D. Complicații neonatale:

• nou-născutul din mama diabetică prezintă de regulă unele caracteristici care pot ajuta la un diagnostic precoce și evaluarea atentă a stării acestuia: facies cushingoid, erupții petesiale, colorație icterică intensă necesitând cu o frecvență crescută fototerapie.
• hipoglicemie – se va verifica nivelul glicemiei la acești copii din oră în oră până la stabilizarea valorilor
• hipocalcemie și hipofosfatemie
• hiperglicemia și hiperinsulinemia par să întârzie maturarea pulmonară și producția de surfactant. De aici și predispoziția acestor copii către detresa respiratorie cu o frecvență mai mare.
• hipertrofie ventriculară

Conduita terapeutică

În cele mai multe cazuri, nivelul glicemiilor în cazul DZG se poate menține în limite normale cu ajutorul dietei și a exercițiilor fizice. În cazul în care dieta și exercițiile fizice nu realizează controlul eficient al bolii, se va institui tratamentul cu insulin. Singurul hipoglicemiant acceptat în sarcină, care nu dăunează fătului, este insulina. În cazul DZ preexistent sarcinii, tratamentul cu antidiabetice orale (contraindicate pe parcursul sarcinii) se va înlocui terapia insulinică la nevoie.

Decizia momentului nașterii la gravida diabetică balansează între riscul de prematuritate fetală și riscul de moarte fetală in utero. Riscul maxim de moarte fetală intrauterină este considerat de către cei mai mulți autori la 37-38 de săptămâni de gestație.

Se consideră că o gravidă diabetică cu glicemii bine controlate și fără semne de suferință fetală poate naște la 40 de săptămâni sub stricta supraveghere medicală în ultimele săptămâni de sarcină și la 38 de săptămâni gestaționale în cazul diabetului necontrolat, cu complicații materne instituite.

Glicemia face parte din analizele sangvine biochimice și trebuie verificată lunar în timpul sarcinii, cu mențiunea că gravidele cu factori de risc pentru DZG vor efectua TTGO la 24-28 săptămâni de gestație (indiferent de rezultatul glicemiilor de până atunci).

Vă dorim o sarcină dulce, dar nu la propriu !

Dr. Cristina Constantinescu, medic ginecolog